[하급심판례]보험계약에 기한 보험금 지급요건 및 그 판단기준


○ 쟁점
교통사고로 인한 상해의 입원치료 중 소화성궤양치료를 한 경우 그것이 소화성궤양의 치료를 직접적 목
적으로 입원하였다고 볼 수 있는 지 여부

○ 법원의 판단
- 위 보험계약에 의하여 과로․스트레스관련 특정질병(이하 특정질병이라 한다)에 대한 보험금을 지급
하여야 할 ‘입원’이라 함은 의사에 의하여 특정질병 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여 자택
등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요하며, 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전년하기 위한 것으로
특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 보험금의 지급대상으로 한정하고 있다.
- 피고의 강진사랑병원 입원기간 중 내시경 검사일 이후의 입원이 이 사건 보험계약에서 정한 ‘입원’에
해당하는지 여부에 관하여 보건대, ①이 사건 사고로 인한 상해에 대하여 수상일로부터 약 8주간의 안
정가료 및 소독치료가 필요한 사실, ②위 혹은 십이지궤양과 같은 소화성궤양의 치료는 출혈, 위 개구
부 폐쇄 등의 합병증 병발시 또는 심한 동통이 있을 경우 입원치료의 적응증이 될 수 있으나 통상적으로
는 약물 투약으로 이루어지고 있어 입원치료가 필요없는 사실, ③강진사랑병원 의사 이문종이 작성한
입퇴원확인서에 의하면 피고가 2004. 6. 29일부터 2004. 8. 14일까지 47일간 ‘요추 염좌, 양측 견관
절 염좌, 다발성 열상’으로 인해 강진사랑병원에서 입원 치료받은 사실, ④피고의 강진사랑병원 내과 진
료와 관련한 진료비총액은 금 1,212,046원인데 그 중 비급여인 입원비가 금 980,000원으로 대부분
차지하며, 치료와 관련된 항목은 투약 및 조제료 금 100,201원, 주사료 2,996원(비급여)인 사실을 인
정할 수 있어서, 피고가 소화성궤양으로 인해 자택 등에서의 치료가 곤란하여 반드시 입원치료가 필요
한 상태였던 것으로 보이지 않을 뿐만 아니라 위 입원기간 동안 소화성궤양에 대해서 경구 투약 외에는
별다른 치료가 이루어진 것으로 보기도 어려워 그 투약시 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수
없고, 소화성궤양의 치료에 전념하였다고 보기도 어려우므로 피고가 강진사랑병원에 입원한 동안 소화
성궤양에 대한 치료가 이루어졌다할지라도 이는 이 사건 사고로 인한 상해에 대한 정형외과적인 치료
를 직접목적으로 한 입원기간 중 부수적인 치료에 불과하다 할 것이어서 위 보험계약에서 보험금지급사
유로 정한 ‘특정질별의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이라 볼 수 없다.

○ 판결의 의미
교통사고로 인한 상해의 입원치료 중 부수적으로 소화성궤양의 치료를 한 경우 그것은 보험계약상의 보
험금지급사유인 ‘특정 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이라고 볼 수 없다는 것을 명확히 하였
고, 이는 위와 같은 보험계약에 기한 보험금 지급요건 및 그 판단기준에 대한 선례가 될 수 있을 것이다.