금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2011.4.26.
조정번호 : 제2011-28호
1. 안 건 명 : 상해사고 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을손해보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자의 상해사고를 인정하고 당해 보험약관 규정에 따라 신청인에게 상해사망 보험금
을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분
계약자
피보험자
보험기간
피보험자
사망일
담보내용
(무)**보험
갑
병
2008.11.24. ~ 2054.11.24.
2009.2.15.
질병사망(2,500만원)
상해사망(1억원) 등
□ 그간의 과정
◦ 2008.11.24. : 보험계약자, 동 건 보험계약 체결
◦ 2009. 2.12.: 피보험자, 등산 중 넘어지는 사고 발생으로 요추염좌, 급성기관지염 진단 및 입원치
료(광주 **병원)
◦ 2009. 2.13. : 피보험자, 입원 중 호흡곤란 시작
◦ 2009. 2.15. : 피보험자, 심인성 쇼크, 급성심근경색으로 사망
◦2009.9.17.: 신청인, 보험금을 청구 - 피신청인, 질병사망보험금 2,500만원 지급
◦2010.8.12.: 신청인, 광주 **병원을 상대로 주치의의 과실을 주장하며 소송을 제기하여 의사에게
80%의 배상책임(의료과실)이 있다고 1심판결을 받은 후 병원 측에서 항소 중 1심 판결금액의 60%
를 지급받는 조건으로 합의
◦ 2011. 2.11. : 신청인, 상해사망보험금 청구
◦ 2011. 3.11. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 75,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자에게 제대로 된 치료가 시행되었다면 생존이 예견되었기 때문에 피보험자에게 적절한 진단
과 치료를 하지 않은 사실은 질병의 진단과 치료를 기대한 피보험자에게는 급격하고도 우연한 사고에
해당되며,
◦ 피보험자의 주된 사망원인은 내재된 질병이나 체질적인 요인이 아니라 급격하고 우연한 사고에 법원
에서 인정된 의사의 주의의무 위반이라는 외래적 요인이 결합되었으므로 피신청인의 상해보험금 지급
거절은 부당함
◦ 또한 동 건 사고는 사망의 원인이 된 질병에 관하여 외과적인 수술이 없었고 적극적인 의료처치 자체
가 없었던 경우이므로 동 약관의 면책사유 중 “피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과
적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해”에도 해당되지 않고 과거 유사 분쟁조정사례(조
정번호 2008-27호)와 동일하게 보험금이 지급되어야 함
(2) 피신청인 주장
□ 동 건 의료사고는 의사가 적극적으로 수술 등 처치를 하던 중 상해사망이 발생한 것이 아니라 의사
의 부작위로 인해 사망에 이르게 된 것이므로 ‘외래의 사고’에 해당되지 않고, 피보험자의 사망원인은 심
근경색이며, 동 질병은 면책조항에 해당되므로 상해사망보험금의 지급책임이 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망을 상해사고로 인정할 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 보험약관 규정
□ (무)**보험 약관 제15조 제1항에서는 “피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고
(이하 「사고」라 합니다.)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따
라 보상하여 드립니다.”라고 규정하고 있고 제16조 제1항 제5호에서는 “피보험자의 질병”을 보상하지
아니하는 손해로 규정하고 있으며, 제16조 제1항 제7호에서는 “피보험자의 외과적 수술, 그 밖의 의료
처치는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”라고 규정하고 있
음
(2) 관련 조정례(조정번호 2008-27)
□ 신청인이 입은 설신경 손상은 정상적인 사랑니 발치 행위로 인한 것이라기보다는 사랑니 발치과정에
서 의료사고로 인해 발생한 것으로 신청인이 예측할 수 있었다고 보기는 어려우며, 사랑니 발치를 담당
한 의사도 동 사고가 의료 사고임을 인정하고 있는 점을 고려할 때, 동 사고는 위 판례에서 말하는 우연
한 사고로 상해사고에 해당된다 할 것임. 또한 당해보험 보통약관 제14조 제1항 제7호 단서에 의하면
회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 위에서 본 바와 같이 동 사고
가 상해사고에 해당하는 이상 신청인이 C대학교 치과병원 및 D대학교 치과병원에서 의료처치를 받은
것은 의료사고로 인해 발생한 상해를 치료하기 위한 것으로 볼 수 있는바, 동 단서에 의해 보상책임이
발생한다 할 것임.
(3) 쟁점 검토
□ 신청인은 주치의의 의료과실로 인해 피보험자가 사망하였으므로 이 건 사고는 ‘상해사고’에 해당된다
고 주장하나 다음과 같은 점을 고려할 때 인정하기 어려움
◦ 동 건 관련 약관규정에 따르면, ‘피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고’를 보상하
는 손해로 규정하고 있고, 판례에서는 약관의 내용 중 상해보험사고의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래
의 사고’ 중 ‘외래의 사고’라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질
적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미(대법원 2010.9.30. 선고
2010다12241)하는 것으로 판시하고 있으며, 동 건 관련 약관에서는 ‘피보험자의 질병’을 보상하지 아
니하는 손해로 규정하고 있는바, 광주 보람병원에서 발급한 사망진단서(2009.2.16.) 등에 따르면, 피
보험자의 사망종류는 ‘병사’로 기재되어 있고 직접사망원인은 ‘심인성 쇼크’, 중간 선행사인으로는 ‘급성
심근경색’으로 기재되어 있어 피보험자의 사망원인은 질병이라는 내부적 요인으로 확인되고 외부적 요
인에 의해 초래되었다고 볼만한 사정이 없는 점
◦ 또한, 이건 관련 의료분쟁의 판결내용(광주지방법원 2010가합189)에 따르면, 주치의가 주의의무
를 게을리 한 채 심근경색 진단에 필요한 추가검사 시행 없이 급성 기관지염(또는 폐렴)에 필요한 치료
만을 시행하여 피보험자가 결국 사망에 이르게 된 것으로 보아 의료과실을 인정하고 있는바, 설령 이러
한 의료과실이 인정된다고 하더라도 과거 분쟁조정사례(조정번호 2008-27호)의 경우와 같이 의료과실
이 상해사고에 해당되려면 상해보험의 기본적인 요건을 충족하여야 할 것인데 상해보험에서의 ‘외래의
사고’는 ‘명백히 가시적으로 인식할 수 있는 외부에 있는 사고’에 기인하는 것(대법원 2006.2.10. 선고
2005다58083)에 해당되어야 하나, 이 건 사고는 심근경색과 관련하여 수술 또는 의료처치를 하다가
피보험자의 사망이라는 상해사고가 발생한 것이 아니라 어떠한 외부적 작용없이 주치의의 주의의무 위
반 및 부작위 등에 기인한 의료과실로 피보험자가 사망하였는바, 이러한 의료과실까지 동 건 보험약관
에서 규정하고 있는 ‘외래의 사고’로 인정하기 어렵고, 상기 판례에서 설시하고 있는 외래의 사고 의미
즉 ‘명백히 가시적으로 인식할 수 있는 사고’에도 해당된다고 보기 어려운 점
◦ 따라서, 이 건 피보험자의 사망은 질병이라는 내부적 요인에 의해 발생된 것으로 판단되고, 외래의 사
고로 인해 상해가 발생한 경우에 해당되지 않는 것으로 보임
□ 한편, 신청인은 과거 분쟁조정 사례(조정번호 2008-27호)에서도 ‘의료사고’가 ‘상해사고’로 인정되었
으므로 동일하게 적용되어야 한다고 주장하므로 이에 대하여 살펴보면,
◦ 이건 사고의 경우에도 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하고 통상적으로 기대할 수 없
는 결과를 가져온 경우에 해당되어 ‘사고의 우연성’요건은 충족할 수 있을 것으로 보여짐. 다만, 과거 조
정례에서는 피보험자의 상해가 ‘사랑니 발치 중 의료사고’라는 외부적 작용에서 비롯된 반면 앞서 살펴
본바와 같이 이 건 사고는 외부적 작용과 무관하며, 오히려 피신청인이 주장하는 바와 같이 주치의의 주
의의무 위반에 의한 질병(심근경색)의 자연적 경과로 피보험자가 사망에 이르게 된 것으로 보이므로 ‘사
고의 외래성’이라는 요건을 충족하지 못한 경우에 해당된다 할 것이므로 이 건 사고를 과거 분쟁조정례
와 동일하게 취급되어야 한다는 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임
(4) 결 론
□ 그렇다면, 이 건 의료사고는 보험약관에서 규정하고 있는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에
상해를 입은 경우에 해당되지 않으므로 상해보험금 지급을 거절한 피신청인의 조치를 부당하다고 보기
어려움
이에 주문과 같이 조정결정 함
