직접적 사망원인 무관’…일반사망보험금 지급 타당

신청인은 지난 2009년 12월2일 피보험자가 냉장고문에 가슴을 충격당하는 사고로 늑골골절 및 요추
골절로 입원을 하던 중 갑자기 섬망증세를 보여 치료를 받았다.
이후 상태가 악화돼 패혈증 쇼크 및 다발성 장기부전으로 사망해 이와 관련 약관에서 정한 재해사망보
험금을 지급하라고 주장했다.
이에 피신청인(보험사)은 피보험자의 사망진단서에선 사망의 종류를 ‘병사’, 중간 선행사인을 ‘뇌경색’,
직접사인을 ‘패혈증’으로 기재하고 있어 피보험자의 사망을 질병사망으로 봤다.
또 피보험자가 냉장고 문에 부딪친 늑골골절의 정도가 심했다고 보여지지 않았고 장기손상이 동반됐다
고 보기도 어려우며 CT검사결과 급성뇌경색증으로 진단돼 재해와 사망간에 명백한 인과관계가 확인되
지 않으므로 일반사망보험금을 지급함이 타당하다고 맞섰다.

금융분쟁조정위원회는 이번 사건의 쟁점을 피보험자가 늑골골절 치료 중 발생한 패혈증을 직접적인 원
인으로 사망한 경우가 재해사망에 해당되는지 여부와 처치 당시 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상
반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)에 해당되는지 여부로 봤다.
분조위는 진료소견에 따르면 피보험자의 골절부 골전위가 심하지 않아 장기손상이 동반됐다고 보기 힘
들다는 소견이 확인되고 이같은 경우와 같이 장기손상을 동반하지 않거나 다발성 골절 또는 개방성골절
이 아닌 경우 임상에서 특별히 문제가 되는 골절로 보고 있지 않는 점을 들었다.
또 전문위원 자문에 의하면 ▲늑골골절 또는 요추골절을 패혈증의 직접적인 원인으로 보기 어려운 점
▲개방성 골절이 아닌 단순골절로 인해 패혈증이 발생한 경우를 임상에서 거의 찾아보기 어렵고 단순
늑골골절 또는 수술하지 않는 골절환자의 경우 통증 치료가 주목적이며 패혈증 발생을 예상하지 않는
점 ▲X-선상 골전위가 별로 없는 단순 늑골골절 후 이로 인해 약 10일 이상 경과한 후 색전증이 발생할
가능성은 희박한 점 등을 고려할 때 피보험자의 사망을 재해에 기인했다고 인정하기 어렵다고 봤다.
또 외과적 및 내과적 처치에 해당되는지 여부에 대해선 표준질병사인분류에서 구체적으로 정하고 있는
조건에 부합해야 하는데 외과적 처치(Y83)는 전장기 이식의 외과적 수술, 인공내부장치 이식의 외과적
수술, 상세불명의 외과적 처치 등으로 분류하고 있는것을 들었다.

내과적 처치(Y84)는 심장도자술, 콩팥(신장)투석, 방사선과적 처치 및 방사선 요법, 쇼크요법, 수액의
흡인, 위 또는 십이지장 더듬자의 삽입, 요로 도자술, 혈액 채취, 기타 내과적 처치, 상세불명의 내과적
처치 등을 함에 있어 처치 당시 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으킨
사실이 의학적으로 명백하게 입증돼야 하나 신청인의 주장을 인정할 만한 입증자료를 찾기 힘들다고 봤
다.
이에 분조위는 이번 사건의 피보험자의 사망에 대해 일반사망보험금을 지급한 피신청인의 업무처리가
보험약관에 위배됐거나 부당하다 할 수 없다고 결론졌다.
자료:금융감독원

2011-9-19 [보험신보]