보험가입 당시 약관 암 진단방법으로 명시안돼

신청인은 지난 2001년 4월11일 보험계약을 체결하고 2011년 2월23일 미세침흡인세포검사상 갑상
샘암(의증) 진단을 받았다.
이후 4월14일 대학병원에서 갑상선 우엽 절제술을 받았으며 같은 달 20일 조직검사상 갑상선암이라
는 진단결과가 나왔다.
이에 보험계약일로부터 10년이 경과한 시점에 해당됨에도 약관상 암 진단방법으로 명시되지 않은 미세
침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 시점을 암 진단일로 봐 암진단급여금을 피신청인
(보험사)이 과소 지급한 것은 부당하다고 주장했다.
피신청인은 보험계약 후 10년이 경과하기 전인 2011년 2월23일 미세침흡인세포검사를 통해 갑상샘
암(의증)으로 진단받았으므로 미세침흡인세포검사가 약관상 암 진단방법으로 명시되지 않았더라도 정
확도가 매우 높은 검사방법이기 때문에 암진단급여금 2000만원을 지급하는 것이 타당하다고 맞섰다.

보험약관에 의하면 암 진단 경과기간이 계약 후 5년 이상 10년 미만일 경우 보험가입금액의 100%
(2000만원)을 지급하고 계약 후 10년 이상일 경우 150%(3000만원)을 지급하게 돼 있다.
금융분쟁조정위원회는 이번 사건의 쟁점은 신청인의 갑상선암 진단시점을 갑상샘암(의증)으로 진단받
은 날로 인정할 것인지 아니면 약관상 명시돼 있는 조직검사상 진단일로 인정할 것인지의 여부로 봤다.
분조위는 우선 약관엔 ‘조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다’고 명시하고 있을 뿐
미세침흡인세포검사를 암 진단방법으로 명시하지 않았다는 점을 들었다.
또 2002년 8월부터 약관에 미세침흡인검사를 암 진단방법으로 명시했으나 신청인이 가입한 약관에는
미세침흡인검사가 암 진단방법으로 명시되지 않았으므로 작성자불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하
게 해석할 필요가 있다고 봤다.
특히, 2011년 2월23일 미세침흡인세포검사결과 시 진단서에 갑상샘암(의증)으로 명시하고 있어 암 확
정 진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점을 들어 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암의 확정 진단시점
으로 보기는 어려답고 판단했다.
이에 신청인의 조직검사상 갑상선암으로 진단 받은 날을 암 확정 진단시점으로 판단하는 것이 타당하다
고 보고 피신청인은 지급한 암진단급여금 이외에 추가 지급해야 한다고 결론졌다.
자료:금융감독원

2011-8-29 [보험신보]