주요내용]
안 건 명 계약 해지전 발생된 보험사고가 연장되는 경우 보험회사의 책임 범위
당 사 자 신청인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험㈜
신청취지 피신청인은 계약해지후에 발생한 암관련보험금과 향후 발생될 부분에 대하여도 보험금을 지
급하라


[이 유]
가. 사실관계
○ 신청인 甲은 만성담마진의 병명으로 ‘97. 10.27. A병원에 내원한 이래 ’99. 1.4. 까지 매년 수차례
씩 통원 및 투약치료를 받음.
○ ‘99. 1.9. 甲은 자신을 피보험자로 하여 乙생명보험(주)의 암치료특약부 종신보험에 가입함.
<보험계약 내용>
-보험계약자 : 甲 -주피보험자 : 甲
-입원시수익자 :甲 –보험료 : 월 36,800원
-보장내용 : 재해장해, 재해사망, 입원 및 암치료 관련 보험금
○ 신청인은 우대퇴 근위부 종양의 병명으로 ‘99. 10.25.부터 ’99. 10.30.까지 A병원에 입원하여 치료
를 받고, ‘99. 11.12. 동 병원에서 종양으로 확진됨.
○ ‘99. 11.15. B병원으로 전원하여 암치료중임.
○ ‘99. 11.22. 신청인이 암관련보험금을 청구하자 피신청인은 ’99. 11.30. A병원에서의 암관련보험금
(25,028,000원)만 지급하는 한편 동 보험에 청약하기 전에 만성담마진으로 치료받은 사실을 고지하
지 않았음을 이유로 계약을 해지함. 그리고 암치료특약 제8조(고지의무 위반에 의한 특약의 해지) 단서
의 규정에 의거 “암과 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 해지되었을 경우 암진단 확정일로부터 180
일 이내에 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 경우에만 암관련 보험금
이 지급된다”는 사실을 통보함.

나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
- 피신청인이 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한 행위가 적법하다 하더라도 고지의무 위반과 인과
관계가 없는 보험사고에 대하여는 해지후에도 계속하여 암과 관련된 보험금을 지급하여야 함.
(2) 피신청인의 주장
- 신청인의 고지의무 위반에 대하여 해지처리를 하되 해지시점 까지 발생된 암관련보험금에 대하여는
이미 지급을 하였거나 지급할 예정임.
- 한편 해지후에 발생된 암관련보험금에 대하여는 암치료특약 약관 제8조 단서의 규정에 의거 고지의
무 위반으로 해지된 경우 암진단 확정일로부터 180일내에 피보험자가 사망하거나 제1급의 장해상태
가 되었을 경우에만 지급하는 것이 타당함.

다. 위원회의 판단
□ 암치료특약 약관 제8조 단서의 유효성 여부
○ 암치료특약 약관 제8조(고지의무 위반에 의한 특약의 해지) 단서에서는 “피보험자의 암진단 확정후
암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 180
일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었
을 때에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당보험금을 지급합니다”라고 규정하고 있음.
○ 상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에서는 “계약자 또는 피보험자의 고지의무 위반을 이유
로 계약을 해지한 때에는 보험회사는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을
청구할 수 있다. 그러나 고지의무 위반사실과 보험사고가 인과관계가 없음이 증명된 때에는 그러하지
아니하다”라고 규정하고 있는 바,
ㆍ 상법 제655조 단서의 “그러하지 아니하다”의 의미는 고지의무 위반사실과 보험사고 발생사이에 인
과관계가 없는 경우에는 보험회사는 이미 발생한 보험사고에 대하여 보험금 지급책임이 있고 이미 지급
한 보험금의 반환을 청구할 수 없는 한편, 그 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있다는 것으로
풀이됨.(조정 93-31, 장수 연금보험 분쟁)
ㆍ 그러므로 본건에서는 보험사고에 의한 암치료가 장기간 연장되는 경우에도 보험회사의 계약해지 효
력이 미치는지 여부임.
ㆍ 동 사안은 보험계약의 내용 및 인수위험의 성질 등을 감안하여 판단할 문제이나 우리원의 조정선례
(조정 93-2, 건강생활보험 분쟁)에서는 “의료경험칙상으로 보아 치명적 상태에 이른 것으로 판단되는
간암 등으로 인하여 보험계약 해지 후에도 피보험자에게 해당보험에서 담보하고 있는 치료나 입원 등
과 같은 보험금 지급사유가 확실하게 발생될 것이라고 인정되는 경우라면 장래에 발생할 약관상의 암보
험 사고도 이미 발생된 것에 준하여 해석함이 상당하고...(중략)... 따라서 현재화된 암보험 지급청구 시
점에 미래에 발생할 암보험 사고에 대한 보험금 청구권도 행사된 것으로 보는 것이 타당하다” 라고 조정
결정한 사례가 있음.
ㆍ 상기 조정선례는 일반적으로 암은 다른 질병과는 달리 일단 발병하게 되면 그 치유가 어려우며 치
료, 입원 및 수술 등이 시차를 두고 발생할 개연성이 매우 크다는 암의 특성을 감안하여 결정한 것임을
알 수 있음.
ㆍ 나아가 암치료특약 약관 제5조(보험금의 지급사유)는 “암으로 인한 치료, 입원 및 수술을 받을 경우
에 보험금을 지급한다”라고 규정하고 있는 바, 여러 가지 보험금 지급사유를 하나로 묶어 취급하는 이유
는 일반적으로 상기 사유들은 하나의 보험사고(암진단)를 원인으로 하여 시차를 두고 발생하는 일체적
연장선상의 사고이기 때문임. 따라서 보험회사의 책임은 단일한 보험사고(암진단)로 야기되는 보험금
지급사유 전부에 미친다고 할 수 있음. 즉 암진단 확정으로부터 치료가 종료될 때까지는 하나의 보험사
고로 이해되어야 하고 소비자도 그러한 점을 기대하고 동 보험에 가입하는 것으로 판단됨.
ㆍ 따라서 암진단으로 인하여 필연적으로 수반되는 치료, 입원 및 수술등과 같이 보험사고로 발생되는
일체에 대하여는 계약해지의 효력이 미치지 못한다고 판단됨.
○ 한편 상법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에서는 “이 편의 규정은 당사자간의 특약으로 보
험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다”라고 규정하고 있음.
ㆍ 단일한 보험사고(암진단)로 인하여 필연적으로 수반되는 일련의 사고에 대하여 제한적으로 책임을
진다는 상기 암치료특약 규정은 동 보험사고의 일체성에 비추어 보아 보험계약자에게 불리하게 변경된
것으로 판단됨.
ㆍ 따라서 동 특약 제8조 단서의 규정은 강행법규인 상법 제655조 단서에서 규정하는 내용을 계약자에
게 불리하게 변경한 것이므로 상법 제663조에 의거 무효라고 판단됨.

라. 결론
○ 단일한 보험사고(암진단)로 파악되는 일련의 사고에 대하여는 동 사고와 인과관계가 없는 고지의무
위반으로 인하여 발생되는 해지의 효력이 미치지 아니한 것으로 판단됨.
○ 또한 특정기간 동안 또는 특정사고가 있을 경우에만 해당보험금을 지급하겠다는 암치료특약 약관 제8
조 단서의 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.

2012-10-12 [금융감독원]